Abschlussbericht Psychotherapie: Vorlage 2026 mit Aufbau, Pflichtinhalten und Formulierungsbeispielen

Der Abschlussbericht ist die zusammenfassende, bewertende Darstellung einer Psychotherapie am Behandlungsende: Was war der Anlass, was wurde erreicht, was bleibt, was folgt daraus? Er ist das ambulante Gegenstück zur stationären Epikrise — und zugleich ein Begriff, der im Praxisalltag drei verschiedene Dinge meinen kann, die unterschiedlichen Regeln folgen. Diese Vorlage trennt die drei Kontexte, zeigt die sechs Bausteine mit je einem Formulierungsbeispiel und benennt die Fehler, die Abschlussberichte am häufigsten entwerten.

Wichtig vorab, um einem verbreiteten Missverständnis vorzubeugen: Es gibt in der vertragsärztlichen Richtlinienpsychotherapie kein Formular und keine Pflicht, der Krankenkasse am Therapieende einen ausführlichen fachlichen Bericht zu schicken. Was die Kasse erhält, ist eine kurze, formale Mitteilung über das Behandlungsende. Der ausführliche Abschlussbericht ist dagegen ein Dokument der Patientenakte — getragen von der allgemeinen Dokumentationspflicht nach § 630f BGB und den Berufsordnungen der Landespsychotherapeutenkammern. Wer ihn gut schreibt, tut das also nicht, weil ein Formular es verlangt, sondern weil er die Behandlung fachlich abschließt, Weiterbehandlung ermöglicht und die eigene Arbeit im Zweifelsfall belegt.

Was ist der Abschlussbericht? Drei Kontexte, ein Begriff

Der Begriff Abschlussbericht wird in der ambulanten Psychotherapie für drei verschiedene Vorgänge verwendet, die man auseinanderhalten sollte:

• Die Beendigungsmitteilung an die Krankenkasse (kassenrechtlich). Die Psychotherapie-Vereinbarung sieht vor, dass das Ende einer genehmigten Richtlinienpsychotherapie der Krankenkasse angezeigt wird — insbesondere bei vorzeitiger Beendigung, damit das bewilligte Kontingent sauber abgeschlossen wird. Das ist eine kurze formale Anzeige, je nach Kassenart und Formularstand formlos oder über ein Formularfeld, keine inhaltliche Falldarstellung. Ein Gutachterverfahren findet am Behandlungsende nicht statt. Anders kann es bei privaten Krankenversicherungen, Beihilfestellen oder im Kostenerstattungsverfahren aussehen: Dort wird je nach Vertrag und Kostenträger gelegentlich ein Behandlungs- oder Abschlussbericht angefordert — dann immer nur mit Einwilligung der Patient:in.
• Der fachliche Abschlussbericht in der Patientenakte (dokumentationsrechtlich). § 630f BGB verlangt, dass sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse dokumentiert werden — dazu gehört am Behandlungsende eine zusammenfassende Bewertung von Verlauf und Ergebnis. Eine eigene Rechtsnorm „Abschlussbericht“ gibt es nicht; er ist die fachlich etablierte Form, mit der die Dokumentation einer Behandlung abgeschlossen wird. Für ihn gilt die Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB) ebenso wie das Einsichtsrecht der Patient:in (§ 630g BGB).
• Der Bericht an Weiterbehandelnde (mitteilungsbezogen). Hausärzt:in, Psychiater:in oder eine übernehmende Therapeut:in profitieren am Behandlungsende von einer epikritischen Zusammenfassung. Diese Weitergabe ist eine Durchbrechung der Schweigepflicht nach § 203 StGB und setzt eine Entbindung durch die Patient:in voraus — die Sie dokumentieren sollten.

Der Rest dieses Beitrags behandelt den zweiten und dritten Fall: das inhaltliche Dokument. Denn ob der Bericht in der Akte bleibt oder — mit Einwilligung — an eine weiterbehandelnde Person geht, ändert wenig an seinem Aufbau, nur an Detailtiefe und Adressierung.

Abschlussbericht, Epikrise und Verlaufsdokumentation — die Abgrenzung

Drei Dokumenttypen begleiten das Ende und den Verlauf einer Behandlung; sie unterscheiden sich in Zeitbezug, Leitfrage und typischem Adressaten:

Funktional sind Epikrise und Abschlussbericht dasselbe Dokument in verschiedenen Settings: Die Epikrise ist der klinisch-stationäre Begriff, der Abschlussbericht das ambulante Pendant. Die Bausteine überschneiden sich entsprechend stark — wer den stationären Blickwinkel sucht, findet ihn in unserer Epikrise-Vorlage 2026. Die Verlaufsdokumentation ist von beiden zu trennen: Sie beschreibt fortlaufend und deskriptiv, während der Abschlussbericht rückblickend bewertet. Zugleich ist sie seine wichtigste Quelle — eine sauber geführte Verlaufsdoku macht den Abschlussbericht zur Verdichtungsarbeit statt zur Rekonstruktion (siehe Verlaufsdokumentation: Vorlage 2026).

Die sechs Bausteine — Vorlage mit Formulierungsbeispielen

Ein tragfähiger Abschlussbericht folgt einer festen inneren Logik: von der Ausgangslage über das Ergebnis zur Empfehlung. Als Umfang haben sich ein bis zwei Seiten bewährt — dicht genug für die Substanz, kurz genug, dass eine weiterbehandelnde Person ihn tatsächlich liest. Alle Namen und Angaben in den folgenden Beispielen sind fiktive Fallbeispiele zur Illustration, keine realen Behandlungsdaten.

1. Behandlungsanlass und Diagnose(n)

Der Einstieg verdichtet die Ausgangslage: Symptomatik bei Behandlungsbeginn, Diagnosen nach ICD-10-GM, bewilligtes Verfahren und Kontingent. Wichtig ist der Hinweis, ob sich die Eingangsdiagnose im Verlauf bestätigt oder verändert hat — die Diagnostik bleibt dabei eine therapeutische Beurteilung, die nicht an ein Werkzeug delegiert wird.

„Herr B., 29 J., begann die Behandlung im März 2025 wegen einer sozialen Angststörung (F40.1) mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten in Prüfungs- und Gruppensituationen und beginnendem beruflichem Rückzug. Bewilligt wurde zunächst eine Kurzzeittherapie (Verhaltenstherapie), nach Umwandlung insgesamt 60 Stunden. Die Eingangsdiagnose bestätigte sich im Verlauf; die komorbide leichte depressive Episode (F32.0) remittierte in der ersten Behandlungshälfte.“

2. Therapieziele und Zielerreichung

Das Kernstück: der explizite Abgleich mit den Zielen, die zu Behandlungsbeginn — im Regelfall im Bericht an den Gutachter (PTV3) — formuliert wurden. Am tragfähigsten ist ein Status pro Ziel (erreicht, teilweise erreicht, nicht erreicht) statt einer pauschalen Erfolgsaussage. Wo Sie zu Beginn und am Ende dasselbe Symptommaß erhoben haben (etwa einen Depressions- oder Angstfragebogen), gehört der Prä-post-Vergleich hierher — aber nur mit tatsächlich erhobenen Werten: Ein Score in der Akte ist eine Tatsachenbehauptung, keine Formulierungshilfe.

„Ziel 1 (Aufsuchen zuvor vermiedener Gruppensituationen mindestens zweimal pro Woche): erreicht. Ziel 2 (Reduktion der sozialen Angstsymptomatik): weitgehend erreicht — die zu Beginn und am Ende mit demselben Selbstbeurteilungsverfahren erhobene Symptombelastung sank vom klinisch auffälligen in den Grenzbereich. Ziel 3 (Umsetzung eines beruflichen Entwicklungsschritts): teilweise erreicht; die Bewerbungsphase wurde begonnen, ist aber noch nicht abgeschlossen.“

3. Verlauf und angewandte Interventionen

Die verdichtete Erzählung der Behandlung — nicht Sitzung für Sitzung, sondern in Phasen, mit den zentralen Interventionen und ihrer beobachteten Wirkung. Hier zahlt sich die laufende Verlaufsdokumentation aus: Der Abschlussbericht übernimmt ihre rote Linie und lässt die Details weg.

„Nach Psychoedukation und Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells lag der Schwerpunkt auf gestufter Exposition in sozialen Situationen, zunächst therapeutenbegleitet, später in Eigenregie, worunter das Vermeidungsverhalten kontinuierlich abnahm. Parallel kognitive Umstrukturierung der zentralen Befürchtung, sich vor anderen zu blamieren. In der Schlussphase Transfer in den beruflichen Alltag und Ausdünnung der Sitzungsfrequenz.“

4. Restsymptomatik und Prognose

Kaum eine Behandlung endet mit vollständiger Beschwerdefreiheit — der Bericht sollte das auch nicht behaupten. Restsymptomatik ehrlich benennen, dann eine begründete Prognose: Welche Faktoren stabilisieren das Erreichte, welche gefährden es? Eine Prognose ohne Begründung ist eine Floskel; eine begründete Prognose ist der Teil des Berichts, den Weiterbehandelnde am dringendsten brauchen.

„Restsymptomatisch bestehen situative Anspannung vor größeren Auftritten und eine erhöhte Selbstbeobachtung in neuen Gruppen, ohne Vermeidungsverhalten und ohne Beeinträchtigung der Alltagsfunktion. Bei stabilem Störungsverständnis, gut etablierten Bewältigungsstrategien und tragfähigem sozialem Umfeld ist die Prognose günstig; als Belastungsfaktor bleibt der anstehende Stellenwechsel zu werten.“

5. Rückfallprophylaxe und Empfehlungen

Konkret und anschlussfähig: Frühwarnzeichen, Selbsthilfestrategien, Bedingungen für eine Wiedervorstellung, ggf. somatische Mitbehandlung. Bei Langzeittherapien kommt eine Besonderheit der Psychotherapie-Richtlinie hinzu: Ein Teil des bewilligten Kontingents kann als Rezidivprophylaxe zurückgestellt und innerhalb von zwei Jahren nach Behandlungsende genutzt werden — wenn das vereinbart ist, gehört es in den Bericht.

„Mit dem Patienten wurden individuelle Frühwarnzeichen (zunehmende Absagen sozialer Termine, ansteigende Erwartungsangst) und ein gestufter Selbsthilfeplan erarbeitet und schriftlich festgehalten. Vereinbart wurde die bedarfsweise Nutzung der zurückgestellten Rezidivprophylaxe-Stunden, insbesondere im Kontext des geplanten Stellenwechsels. Bei erneuter Symptomzunahme über mehr als zwei Wochen frühzeitige Wiedervorstellung empfohlen.“

6. Katamnese-Vereinbarung (falls getroffen)

Eine allgemeine Katamnese-Pflicht gibt es in der ambulanten Richtlinienpsychotherapie nicht; in Ausbildungsinstituten und Studienkontexten ist ein Katamnesekontakt dagegen teils vorgesehen. Fachlich ist er auch darüber hinaus sinnvoll: Er macht die Stabilität der Zielerreichung sichtbar und senkt die Schwelle für eine rechtzeitige Wiedervorstellung. Wurde ein Kontakt vereinbart, wird er im Abschlussbericht festgehalten.

„Mit Einverständnis des Patienten wurde ein telefonischer Katamnesekontakt ca. sechs Monate nach Behandlungsende vereinbart. Gegenstand: Stabilität der erreichten Veränderungen, Verlauf des Stellenwechsels, ggf. Indikation für Auffrischungssitzungen im Rahmen der Rezidivprophylaxe.“

Verfahrensspezifische Akzente

Das Sechs-Bausteine-Gerüst gilt verfahrensübergreifend. Zielerreichung und Verlaufsteil unterscheiden sich jedoch in Sprache und Fokus, weil das zugrunde liegende Veränderungsmodell ein anderes ist.

Verhaltenstherapie (VT)

Die Stärke des VT-Abschlussberichts ist die Operationalisierung: Zielerreichung verhaltensnah und möglichst messbar (Häufigkeiten, Dauer, Prä-post-Werte standardisierter Verfahren), Interventionen konkret benannt. Die Logik schließt an die Verhaltensanalyse des Antrags an — was dort als Bedingungsmodell (etwa SORKC) formuliert wurde, taucht hier als verändertes Modell wieder auf: Welche aufrechterhaltenden Bedingungen wurden durchbrochen?

Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie (TP/AP)

Im Zentrum steht der behandelte Fokus bzw. Konflikt: Was wurde am zentralen Konflikt bearbeitet, wie zeigte sich die Veränderung in der therapeutischen Beziehung — Übertragung, Gegenübertragung, Umgang mit Trennung und Abschied, der beim Behandlungsende selbst diagnostische Qualität hat? Die AP ergänzt die strukturelle Perspektive: Veränderungen auf Konflikt- und Strukturniveau sowie verbleibende strukturelle Vulnerabilitäten, die in die Prognose eingehen. Messwerte treten hier hinter die qualitative Beschreibung der Konflikt- und Beziehungsdynamik zurück.

Systemische Therapie (ST)

Der Bericht bilanziert auf der Systemebene: Welche aufrechterhaltenden Interaktionsmuster haben sich verändert, welche Ressourcen im relevanten System wurden aktiviert, wie hat sich die Symptomatik im Beziehungskontext verschoben? Auch die Prognose bezieht das System ein — trägt das Umfeld die Veränderung, oder hängt sie an einzelnen Personen? Waren Bezugspersonen einbezogen, wird ihr Part im Abschlussprozess benannt.

Häufige Fehler — und wie Sie sie vermeiden

1. Verlaufsnacherzählung ohne Bewertung. Der häufigste Fehler: Der Bericht reiht Behandlungsphasen aneinander, ohne Ergebnis und Bedeutung einzuordnen. Ein Abschlussbericht ist kein Protokoll — sein Kern ist die Bewertung dessen, was erreicht wurde.
2. Zielerreichung ohne Bezug zu den Antragszielen. Wer die im PTV3 formulierten Ziele am Ende nicht wieder aufgreift, kann Zielerreichung nicht belegen. Die Ziele von damals sind der Maßstab von heute — auch wenn sie im Verlauf angepasst wurden (dann: dokumentierte Anpassung benennen).
3. Fehlende oder floskelhafte Prognose. „Prognose günstig.“ ohne Begründung trägt nichts. Stabilisierende und gefährdende Faktoren benennen — das ist die eigentliche fachliche Leistung dieses Bausteins.
4. Copy-Paste-Textbausteine. Wiederverwendete Formulierungen, die nicht zum Fall passen, fallen auf — spätestens der Patient:in selbst, die nach § 630g BGB Einsicht in ihre Akte nehmen kann. Vorlagen sind ein Gerüst, kein Ersatz für die fallbezogene Formulierung.
5. Geschönte Bilanz. Nicht erreichte Ziele und Restsymptomatik gehören benannt. Eine ehrliche Teilerreichung ist fachlich stärker — und für Weiterbehandelnde nützlicher — als eine pauschale Erfolgsmeldung.
6. Empfehlungen ohne Anschlusswert. „Weitere Stabilisierung empfohlen“ ist keine Empfehlung. Konkret werden: welche Maßnahme, in welchem Zeitrahmen, unter welchen Bedingungen der Wiedervorstellung.

KI-Unterstützung beim Abschlussbericht

Der Abschlussbericht ist ein Verdichtungsdokument — er entsteht aus Material, das über die gesamte Behandlung hinweg dokumentiert wurde. Genau dabei kann KI-gestützte Dokumentation unterstützen: die vorhandene Verlaufsdokumentation und Ihre Stichworte entlang der sechs Bausteine strukturieren, einen Entwurf formulieren, den Sprachstil glätten. Was sie nicht leisten kann und darf: die Zielerreichung bewerten, die Prognose stellen oder die Diagnostik verantworten — das sind therapeutische Kernleistungen der approbierten Person.

In duktus ist der Abschlussbericht als eigener Vorlagentyp im Dokumenten-Generator angelegt: Aus den erfassten Verlaufsdaten wird ein strukturierter Entwurf entlang der Bausteine vorgeschlagen, den Sie in einem Redaktions-Workflow prüfen, korrigieren und freigeben. Verarbeitet wird ausschließlich auf deutschen Servern, mit Auftragsverarbeitungsvertrag (AVV) inklusive §-203-Erklärung und automatischer NAD-basierter Pseudonymisierung vor jeder Verarbeitung. Die fachliche Letztverantwortung bleibt bei Ihnen; für Praxen ist der Zugang im Pilotprogramm derzeit kostenfrei.

Häufige Fragen

Muss ich der Krankenkasse am Therapieende einen ausführlichen Abschlussbericht schicken?

Im GKV-Regelfall nein. Die Psychotherapie-Vereinbarung sieht eine kurze, formale Anzeige des Behandlungsendes vor — je nach Kassenart und Formularstand formlos oder über ein Formularfeld —, aber keinen inhaltlichen Bericht und kein Gutachterverfahren am Behandlungsende. Anders kann es bei privaten Versicherungen, Beihilfestellen oder im Kostenerstattungsverfahren sein: Dort werden je nach Vertrag gelegentlich Berichte angefordert, die Sie nur mit Einwilligung der Patient:in übermitteln.

Worin unterscheidet sich der Abschlussbericht von der Epikrise?

Funktional kaum — beide sind die bewertende Schlussbetrachtung einer Behandlung. Die Epikrise ist der klinisch-stationäre Begriff (Teil des Entlassungsberichts), der Abschlussbericht das ambulante Pendant. Die Bausteine überschneiden sich weitgehend; Details zum stationären Kontext in der Epikrise-Vorlage 2026.

Darf ich den Abschlussbericht an die Hausärzt:in oder eine weiterbehandelnde Kolleg:in schicken?

Nur mit Entbindung von der Schweigepflicht durch die Patient:in (§ 203 StGB, Berufsordnungen der Landeskammern). Die Entbindung sollte sich konkret auf Empfänger:in und Zweck beziehen und dokumentiert werden. Ohne Entbindung bleibt der Bericht in der Akte — auch gegenüber ärztlichen Kolleg:innen.

Wie lange muss der Abschlussbericht aufbewahrt werden?

Als Teil der Patientenakte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB), soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen. Die Patient:in hat nach § 630g BGB grundsätzlich das Recht auf Einsicht — auch das ein Grund, den Bericht so zu formulieren, dass er einer Lektüre durch die betroffene Person standhält.

Verwandte Beiträge

• Epikrise in der Psychotherapie: Vorlage 2026
• Verlaufsdokumentation Psychotherapie: Vorlage 2026
• Bericht an den Gutachter: Vorlage 2026
• Digitale Dokumentation in der Psychotherapie: Leitfaden

Quellen

• Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 630f — Dokumentation der Behandlung (Abs. 3: Aufbewahrung 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung) — und § 630g (Einsichtnahme in die Patientenakte).
• Strafgesetzbuch (StGB) § 203 — Verletzung von Privatgeheimnissen (Schweigepflicht der Heilberufe).
• Gemeinsamer Bundesausschuss. Psychotherapie-Richtlinie (aktuelle Fassung) — Behandlungsformen, Kontingente, Rezidivprophylaxe.
• Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, aktuelle Fassung) — Antrags-, Gutachter- und Anzeigeverfahren, PTV-Formulare.
• Kassenärztliche Bundesvereinigung. PTV-Ausfüllhilfen und Berichtsleitfaden (KBV Infothek, aktuelle Fassung).
• Berufsordnungen der Landespsychotherapeutenkammern — Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten, Schweigepflicht.