Abschlussbericht Psychotherapie: Vorlage 2026 mit Aufbau, Pflichtinhalten und Formulierungsbeispielen

Ein Begriff, drei Kontexte

Der Abschlussbericht ist die zusammenfassende, bewertende Darstellung einer Psychotherapie am Behandlungsende: Was war der Anlass, was wurde erreicht, was bleibt, was folgt daraus? Er ist das ambulante Gegenstück zur stationären Epikrise — und zugleich ein Begriff, der im Praxisalltag drei verschiedene Dinge meinen kann, die unterschiedlichen Regeln folgen.

Wichtig vorab, um einem verbreiteten Missverständnis vorzubeugen: Es gibt in der vertragsärztlichen Richtlinienpsychotherapie kein Formular und keine Pflicht, der Krankenkasse am Therapieende einen ausführlichen fachlichen Bericht zu schicken. Was die Kasse erhält, ist eine kurze, formale Mitteilung über das Behandlungsende.

Der ausführliche Abschlussbericht ist dagegen ein Dokument der Patientenakte — getragen von der allgemeinen Dokumentationspflicht nach § 630f BGB und den Berufsordnungen der Landespsychotherapeutenkammern. Wer ihn gut schreibt, tut das also nicht, weil ein Formular es verlangt, sondern weil er die Behandlung fachlich abschließt, Weiterbehandlung ermöglicht und die eigene Arbeit im Zweifelsfall belegt.

Die drei Kontexte im Einzelnen

• Die Beendigungsmitteilung an die Krankenkasse (kassenrechtlich): Die Psychotherapie-Vereinbarung sieht vor, dass das Ende einer genehmigten Richtlinienpsychotherapie der Krankenkasse angezeigt wird — insbesondere bei vorzeitiger Beendigung. Das ist eine kurze formale Anzeige, keine inhaltliche Falldarstellung. Ein Gutachterverfahren findet am Behandlungsende nicht statt. Anders kann es bei privaten Krankenversicherungen, Beihilfestellen oder im Kostenerstattungsverfahren sein: Dort wird gelegentlich ein Behandlungs- oder Abschlussbericht angefordert — immer nur mit Einwilligung der Patient:in.
• Der fachliche Abschlussbericht in der Patientenakte (dokumentationsrechtlich): § 630f BGB verlangt, dass sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse dokumentiert werden — dazu gehört am Behandlungsende eine zusammenfassende Bewertung von Verlauf und Ergebnis. Es gelten die Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren (§ 630f Abs. 3 BGB) und das Einsichtsrecht der Patient:in (§ 630g BGB).
• Der Bericht an Weiterbehandelnde (mitteilungsbezogen): Hausärzt:in, Psychiater:in oder eine übernehmende Therapeut:in profitieren am Behandlungsende von einer epikritischen Zusammenfassung. Diese Weitergabe durchbricht die Schweigepflicht nach § 203 StGB und setzt eine dokumentierte Entbindung durch die Patient:in voraus.

Abgrenzung zu Epikrise und Verlaufsdokumentation

Drei Dokumenttypen begleiten das Ende und den Verlauf einer Behandlung: Die Verlaufsdokumentation ist fortlaufend und beschreibt, wie sich der Prozess entwickelt. Die Epikrise ist retrospektiv und beantwortet, warum die Behandlung gewirkt hat — typisch im stationären Kontext als Teil des Entlassungsberichts. Der Abschlussbericht ist ebenfalls retrospektiv, aber das ambulante Pendant: Was wurde erreicht, was folgt?

Funktional sind Epikrise und Abschlussbericht dasselbe Dokument in verschiedenen Settings. Die Verlaufsdokumentation ist von beiden zu trennen: Sie beschreibt fortlaufend und deskriptiv, während der Abschlussbericht rückblickend bewertet. Zugleich ist sie seine wichtigste Quelle — eine sauber geführte Verlaufsdoku macht den Abschlussbericht zur Verdichtungsarbeit statt zur Rekonstruktion.

Baustein 1: Behandlungsanlass und Diagnose(n)

Der Einstieg verdichtet die Ausgangslage: Symptomatik bei Behandlungsbeginn, Diagnosen nach ICD-10-GM, bewilligtes Verfahren und Kontingent. Wichtig ist der Hinweis, ob sich die Eingangsdiagnose im Verlauf bestätigt oder verändert hat — die Diagnostik bleibt dabei eine therapeutische Beurteilung, die nicht an ein Werkzeug delegiert wird.

Formulierungsbeispiel: „Herr B., 29 J., begann die Behandlung im März 2025 wegen einer sozialen Angststörung (F40.1) mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten in Prüfungs- und Gruppensituationen und beginnendem beruflichem Rückzug. Bewilligt wurde zunächst eine Kurzzeittherapie, nach Umwandlung insgesamt 60 Stunden. Die Eingangsdiagnose bestätigte sich im Verlauf; die komorbide leichte depressive Episode (F32.0) remittierte in der ersten Behandlungshälfte.“ (Alle Namen und Angaben in den Beispielen sind fiktiv.)

Baustein 2: Therapieziele und Zielerreichung

Das Kernstück: der explizite Abgleich mit den Zielen, die zu Behandlungsbeginn im Bericht an den Gutachter (PTV3) formuliert wurden. Am tragfähigsten ist ein Status pro Ziel — erreicht, teilweise erreicht, nicht erreicht — statt einer pauschalen Erfolgsaussage. Ein Prä-post-Vergleich standardisierter Symptommaße gehört hierher, aber nur mit tatsächlich erhobenen Werten: Ein Score in der Akte ist eine Tatsachenbehauptung, keine Formulierungshilfe.

Formulierungsbeispiel: „Ziel 1 (Aufsuchen zuvor vermiedener Gruppensituationen mindestens zweimal pro Woche): erreicht. Ziel 2 (Reduktion der sozialen Angstsymptomatik): weitgehend erreicht — die Symptombelastung sank vom klinisch auffälligen in den Grenzbereich. Ziel 3 (beruflicher Entwicklungsschritt): teilweise erreicht; die Bewerbungsphase wurde begonnen, ist aber noch nicht abgeschlossen.“

Baustein 3: Verlauf und angewandte Interventionen

Die verdichtete Erzählung der Behandlung — nicht Sitzung für Sitzung, sondern in Phasen, mit den zentralen Interventionen und ihrer beobachteten Wirkung. Hier zahlt sich die laufende Verlaufsdokumentation aus: Der Abschlussbericht übernimmt ihre rote Linie und lässt die Details weg.

Formulierungsbeispiel: „Nach Psychoedukation und Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells lag der Schwerpunkt auf gestufter Exposition in sozialen Situationen, worunter das Vermeidungsverhalten kontinuierlich abnahm. Parallel kognitive Umstrukturierung der zentralen Befürchtung, sich vor anderen zu blamieren. In der Schlussphase Transfer in den beruflichen Alltag und Ausdünnung der Sitzungsfrequenz.“

Baustein 4 und 5: Restsymptomatik, Prognose, Rückfallprophylaxe

Kaum eine Behandlung endet mit vollständiger Beschwerdefreiheit — der Bericht sollte das auch nicht behaupten. Restsymptomatik ehrlich benennen, dann eine begründete Prognose: Welche Faktoren stabilisieren das Erreichte, welche gefährden es? Eine Prognose ohne Begründung ist eine Floskel.

Formulierungsbeispiel Restsymptomatik/Prognose: „Restsymptomatisch bestehen situative Anspannung vor größeren Auftritten und eine erhöhte Selbstbeobachtung in neuen Gruppen, ohne Vermeidungsverhalten. Bei stabilem Störungsverständnis und tragfähigem sozialem Umfeld ist die Prognose günstig; als Belastungsfaktor bleibt der anstehende Stellenwechsel zu werten.“

Bei der Rückfallprophylaxe geht es konkret und anschlussfähig zu: Frühwarnzeichen, Selbsthilfestrategien, Bedingungen für eine Wiedervorstellung, ggf. somatische Mitbehandlung. Bei Langzeittherapien kann ein Teil des bewilligten Kontingents als Rezidivprophylaxe zurückgestellt und innerhalb von zwei Jahren nach Behandlungsende genutzt werden — wenn vereinbart, gehört das in den Bericht.

Formulierungsbeispiel: „Mit dem Patienten wurden individuelle Frühwarnzeichen und ein gestufter Selbsthilfeplan erarbeitet und schriftlich festgehalten. Vereinbart wurde die bedarfsweise Nutzung der zurückgestellten Rezidivprophylaxe-Stunden. Bei erneuter Symptomzunahme über mehr als zwei Wochen frühzeitige Wiedervorstellung empfohlen.“

Baustein 6: Katamnese-Vereinbarung (falls getroffen)

Eine allgemeine Katamnese-Pflicht gibt es in der ambulanten Richtlinienpsychotherapie nicht; in Ausbildungsinstituten und Studienkontexten ist ein Katamnesekontakt dagegen teils vorgesehen. Fachlich ist er auch darüber hinaus sinnvoll: Er macht die Stabilität der Zielerreichung sichtbar und senkt die Schwelle für eine rechtzeitige Wiedervorstellung.

Formulierungsbeispiel: „Mit Einverständnis des Patienten wurde ein telefonischer Katamnesekontakt ca. sechs Monate nach Behandlungsende vereinbart. Gegenstand: Stabilität der erreichten Veränderungen, Verlauf des Stellenwechsels, ggf. Indikation für Auffrischungssitzungen.“

Verfahrensspezifische Akzente

• Verhaltenstherapie (VT): Zielerreichung verhaltensnah und messbar (Häufigkeiten, Dauer, Prä-post-Werte), Interventionen konkret benannt. Die Logik schließt an die Verhaltensanalyse des Antrags an — was dort als Bedingungsmodell (etwa SORKC) formuliert wurde, taucht hier als verändertes Modell wieder auf.
• TP/AP: Im Zentrum steht der behandelte Fokus bzw. Konflikt und dessen Bearbeitung in der therapeutischen Beziehung — Übertragung, Gegenübertragung, Umgang mit Trennung und Abschied. Die AP ergänzt die strukturelle Perspektive: Veränderungen auf Konflikt- und Strukturniveau sowie verbleibende strukturelle Vulnerabilitäten. Messwerte treten hinter die qualitative Beschreibung zurück.
• Systemische Therapie (ST): Der Bericht bilanziert auf Systemebene — welche aufrechterhaltenden Interaktionsmuster haben sich verändert, welche Ressourcen wurden aktiviert. Auch die Prognose bezieht das System ein.

Häufige Fehler

• Verlaufsnacherzählung ohne Bewertung: Der Bericht reiht Phasen aneinander, ohne Ergebnis und Bedeutung einzuordnen. Sein Kern ist die Bewertung dessen, was erreicht wurde.
• Zielerreichung ohne Bezug zu den Antragszielen: Die Ziele von damals sind der Maßstab von heute — auch wenn sie im Verlauf angepasst wurden.
• Fehlende oder floskelhafte Prognose: „Prognose günstig.“ ohne Begründung trägt nichts. Stabilisierende und gefährdende Faktoren benennen.
• Copy-Paste-Textbausteine: fallen spätestens der Patient:in selbst auf, die nach § 630g BGB Einsicht nehmen kann.
• Geschönte Bilanz: Nicht erreichte Ziele und Restsymptomatik gehören benannt — ehrliche Teilerreichung ist fachlich stärker als eine pauschale Erfolgsmeldung.
• Empfehlungen ohne Anschlusswert: „Weitere Stabilisierung empfohlen“ ist keine Empfehlung. Konkret werden: welche Maßnahme, in welchem Zeitrahmen.

KI-Unterstützung beim Abschlussbericht

Der Abschlussbericht ist ein Verdichtungsdokument — er entsteht aus Material, das über die gesamte Behandlung hinweg dokumentiert wurde. Genau dabei kann KI-gestützte Dokumentation unterstützen: die vorhandene Verlaufsdokumentation und Ihre Stichworte entlang der sechs Bausteine strukturieren, einen Entwurf formulieren, den Sprachstil glätten. Was sie nicht leisten kann und darf: die Zielerreichung bewerten, die Prognose stellen oder die Diagnostik verantworten — das sind therapeutische Kernleistungen der approbierten Person.

In duktus ist der Abschlussbericht als eigener Vorlagentyp im Dokumenten-Generator angelegt: Aus den erfassten Verlaufsdaten wird ein strukturierter Entwurf entlang der Bausteine vorgeschlagen, den Sie in einem Redaktions-Workflow prüfen, korrigieren und freigeben. Die dauerhafte Datenhaltung erfolgt auf Servern in Deutschland, mit Auftragsverarbeitungsvertrag inklusive §-203-Erklärung und automatischer NAD-basierter Pseudonymisierung vor regulären externen Modellaufrufen.

Häufige Fragen

Muss ich der Krankenkasse am Therapieende einen ausführlichen Abschlussbericht schicken? Im GKV-Regelfall nein. Die Psychotherapie-Vereinbarung sieht eine kurze, formale Anzeige des Behandlungsendes vor, aber keinen inhaltlichen Bericht und kein Gutachterverfahren am Behandlungsende. Anders kann es bei privaten Versicherungen, Beihilfestellen oder im Kostenerstattungsverfahren sein.

Worin unterscheidet sich der Abschlussbericht von der Epikrise? Funktional kaum — beide sind die bewertende Schlussbetrachtung einer Behandlung. Die Epikrise ist der klinisch-stationäre Begriff, der Abschlussbericht das ambulante Pendant.

Darf ich den Abschlussbericht an die Hausärzt:in oder eine weiterbehandelnde Kolleg:in schicken? Nur mit Entbindung von der Schweigepflicht durch die Patient:in (§ 203 StGB, Berufsordnungen der Landeskammern). Die Entbindung sollte sich konkret auf Empfänger:in und Zweck beziehen und dokumentiert werden.

Wie lange muss der Abschlussbericht aufbewahrt werden? Als Teil der Patientenakte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB). Die Patient:in hat nach § 630g BGB grundsätzlich das Recht auf Einsicht.