Begriffe der Psychotherapie-Dokumentation
49 kuratierte Einträge zu Antragswesen, Befunden, Verfahren, Recht, Datenschutz und KI — in der Praxis täglich gebraucht, im Internet selten sauber definiert.
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Antrag, Bericht & Pflichtdoku
PTV3 — Bericht an den Gutachter
auch: Bericht an den Gutachter · PTV3-Bericht · Gutachterbericht
Pflichtformular, mit dem Psychotherapeut:innen die geplante Behandlung dem Gutachter der Kasse begründen: Spontanangaben, Lebensgeschichte, Befund, Diagnose, Behandlungsplan, Prognose. Grundlage für die Bewilligung von Kurz- oder Langzeittherapie.
PTV12 — Konsiliarbericht
auch: Konsiliarbericht · PTV12
Ärztlicher Bericht, der vor Therapiebeginn somatische Ursachen ausschließt. Wird von Hausärztin oder Facharzt erstellt und liegt dem PTV3-Bericht bei.
PTV2 — Antrag des Versicherten auf Psychotherapie
auch: PTV2 · Antrag des Versicherten
Formaler Antrag der Patient:in an die Krankenkasse mit Stammdaten, Verfahren und Sitzungsumfang. Wird zusammen mit PTV3-Bericht und Konsiliarbericht eingereicht.
Probatorik / Probatorische Sitzungen
auch: Probatorische Sitzungen · Probesitzungen
Bis zu vier Sitzungen ohne Antragstellung, die Diagnostik, Indikation und Therapiemotivation klären. Pflicht vor Beantragung einer Richtlinientherapie.
Sitzungsprotokoll
auch: Sitzungsdokumentation · Therapieprotokoll
Pflichtdokumentation jeder Sitzung nach § 630f BGB: Datum, Befund, Interventionen, Risikobewertung, weitere Planung. Im Streitfall juristisch belastbares Dokument.
Verlaufsdokumentation
auch: Verlaufsbericht · Therapieverlauf
Zusammenfassung des Therapieverlaufs über mehrere Sitzungen – Symptomreduktion, Beziehungsdynamik, Zielannäherung. Pflicht bei Fortführungsanträgen und Abschlussbericht.
Abschlussbericht
auch: Therapie-Abschlussbericht
Bericht am Therapieende an die Kasse: Ziele, Ergebnisse, Interventionen, Restsymptomatik, Nachsorge-Empfehlung.
Fortführungsantrag
auch: Verlängerungsantrag
Antrag auf Verlängerung einer laufenden Therapie über das bewilligte Kontingent hinaus. Erfordert einen neuen Bericht mit aktualisiertem Behandlungsplan.
Umwandlungsantrag
auch: Umwandlung Kurzzeit Langzeit
Antrag auf Umwandlung einer bewilligten Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie, mit aktualisierter Diagnose und Prognose.
Sozialbericht
auch: Stellungnahme
Stellungnahme an Sozialgerichte, Renten- oder Arbeitsagenturen zu Diagnose, Krankheitswert und Leistungsfähigkeit. Erfordert hohe juristische Präzision.
Befund & Diagnostik
AMDP-Befund
auch: Psychischer Befund nach AMDP
Standardisiertes System zur Erhebung des psychopathologischen Befunds: 100 Items in 12 Bereichen, u. a. Denken, Wahrnehmung, Affekt, Antrieb.
ICD-10-GM
auch: ICD-10 · International Classification of Diseases
Pflichtklassifikation für Diagnosen in Deutschland. Psychische Störungen liegen in Kapitel V (F00–F99).
ICD-11
auch: ICD-11 Mental and Behavioral Disorders
WHO-Klassifikation seit 2022 mit veränderter Struktur psychischer Störungen. In Deutschland noch nicht abrechnungsrelevant.
DSM-5-TR
auch: Diagnostic and Statistical Manual
US-amerikanisches Diagnosesystem (2022). Im deutschsprachigen Raum ergänzend zur ICD-10-GM, vor allem in Forschung und Differenzialdiagnostik.
Differenzialdiagnostik
auch: Differentialdiagnose
Abgrenzung der Hauptdiagnose von ähnlich präsentierenden Störungen, z. B. Depression vs. Anpassungsstörung vs. bipolare Depression.
Biografische Anamnese
auch: Lebensgeschichte · Lebensgeschichtliche Anamnese
Erhebung der Lebensgeschichte – Familie, Schule, Beruf, kritische Lebensereignisse. Grundlage für das Verständnis der Störungsentstehung.
Psychischer Befund
auch: Befund
Querschnittsbefund des aktuellen psychischen Zustands bei der Sitzung, u. a. Denken, Affekt, Antrieb, Suizidalität. Pflichtbestandteil im PTV3-Bericht.
Somatischer Befund
auch: Körperlicher Befund
Zusammenfassung relevanter körperlicher Befunde für die Indikation der Psychotherapie, meist aus dem Konsiliarbericht übernommen.
Verfahren & Fallkonzept
Verhaltenstherapie (VT)
auch: VT · Kognitive Verhaltenstherapie · KVT
Richtlinienverfahren mit Verhaltensanalyse, kognitiver Restrukturierung und Expositionsverfahren als Kernwerkzeugen.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP)
auch: TP · Tiefenpsychologie
Richtlinienverfahren mit psychodynamischer Grundorientierung, fokussiert auf aktuelle Konflikte und Beziehungsmuster; meist 24–60 Sitzungen.
Analytische Psychotherapie (AP)
auch: AP · Psychoanalyse
Hochfrequentes Richtlinienverfahren auf psychoanalytischer Basis, das mit Übertragung, Gegenübertragung und freier Assoziation arbeitet.
Systemische Therapie (ST)
auch: ST · Systemische Familientherapie
Seit 2020 zugelassenes Richtlinienverfahren, das Störungen im Kontext sozialer Beziehungen betrachtet – u. a. mit zirkulären Fragen und Reframing.
SORK-Schema / Verhaltensanalyse
auch: Verhaltensanalyse · SORKC
Modell der funktionalen Verhaltensanalyse: Stimulus, Organismus, Reaktion, Konsequenz. Kernwerkzeug der VT-Fallkonzeption.
Psychodynamische Hypothese
auch: Psychodynamische Fallkonzeption · OPD
Hypothese über unbewusste Konflikte und Strukturniveau, operationalisiert z. B. über die OPD. Pflicht im PTV3-Bericht bei TP und AP.
Systemische Hypothese
auch: Systemische Fallkonzeption
Hypothese über die Funktion eines Symptoms im Beziehungssystem. Pflicht im PTV3-Bericht bei systemischer Therapie.
Fallkonzeption
auch: Case Conceptualization · Fallformulierung
Schriftliche Konzeptualisierung eines Falls: Entstehung, Aufrechterhaltung, Ressourcen, Therapieziele – verfahrensspezifisch unterschiedlich ausgeprägt.
Klinische Diagnosen (Auswahl)
F32 — Depressive Episode
auch: Major Depression · F32.0 · F32.1 · F32.2
Unipolare depressive Episode mit gedrückter Stimmung, Interessenverlust und Antriebsminderung über mindestens zwei Wochen. Schweregrade: leicht (F32.0), mittel (F32.1), schwer (F32.2).
F33 — Rezidivierende depressive Störung
auch: Rezidivierende Depression
Wiederholte depressive Episoden ohne manische Phasen in der Anamnese, mit höherem Chronifizierungsrisiko.
F41 — Andere Angststörungen
auch: Generalisierte Angststörung · Panikstörung · F41.0 · F41.1
Kategorie nicht-phobischer Angststörungen, u. a. Panikstörung (F41.0) und Generalisierte Angststörung (F41.1).
F43 — Reaktionen auf schwere Belastungen
auch: Anpassungsstörung · PTBS · Posttraumatische Belastungsstörung
Störungen mit identifizierbarem Stressor: akute Belastungsreaktion (F43.0), PTBS (F43.1), Anpassungsstörung (F43.2).
F60 — Persönlichkeitsstörungen
auch: Borderline · Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Kategorie spezifischer Persönlichkeitsstörungen, u. a. emotional instabil mit Borderline-Typus (F60.3) und ängstlich-vermeidend (F60.6).
F90 — Hyperkinetische Störungen (ADHS)
auch: ADHS · ADS · Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
Störung mit den Kernsymptomen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, klinisch als ADHS bezeichnet und auch im Erwachsenenalter diagnostizierbar.
Recht & Berufsordnung
§ 630f BGB — Dokumentationspflicht
auch: Dokumentationspflicht · 630f BGB
Pflicht, eine Patientenakte mit allen wesentlichen Behandlungsmaßnahmen zu führen. Aufbewahrungsfrist: 10 Jahre.
§ 203 StGB — Schweigepflicht
auch: Schweigepflicht · Berufsgeheimnis
Strafbewehrte Schweigepflicht für Ärzte und Psychotherapeut:innen. Bei KI-Tools entscheidend: ob Eingaben einen „unbefugten Dritten“ erreichen – durch Pseudonymisierung vermeidbar.
EBM 35.2.1
auch: EBM Psychotherapie · Einheitlicher Bewertungsmaßstab
EBM-Abschnitt für die antragspflichtige Richtlinientherapie, inklusive Pauschalen für Sitzung, Bericht an den Gutachter und probatorische Sitzungen.
Approbation
auch: Approbierte Psychotherapeut:in
Staatliche Berufszulassung, Voraussetzung für Eintragung ins Arztregister und Kassenabrechnung. KI-Tools ersetzen die Approbation nicht.
AVV — Auftragsverarbeitungsvertrag
auch: Auftragsverarbeitungsvertrag · Art. 28 DSGVO
Vertrag nach Art. 28 DSGVO zwischen Praxis und Auftragsverarbeiter, Pflicht bei jedem cloudbasierten Tool im Gesundheitswesen.
Richtlinienpsychotherapie
auch: Psychotherapie-Richtlinie
Vom G-BA anerkannte Verfahren als Kassenleistung: Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie, Analytische Psychotherapie, Systemische Therapie.
Datenschutz & Compliance
DSGVO Art. 9 — Gesundheitsdaten
auch: Besondere Kategorien personenbezogener Daten · Art. 9 DSGVO
Gesundheitsdaten gelten als besondere Kategorie personenbezogener Daten. Verarbeitung grundsätzlich verboten, außer bei den in Art. 9 Abs. 2 genannten Ausnahmen.
Pseudonymisierung
auch: Pseudonymisierte Daten
Ersetzen identifizierender Merkmale durch Pseudonyme; Re-Identifikation bleibt mit Schlüssel möglich. Zentrales Schutzmittel bei KI-Anwendungen im Gesundheitswesen.
NAD-Verfahren
auch: Named Entity Detection · Named Entity Recognition (NER)
Automatische Erkennung benannter Entitäten (Namen, Adressen, Geburtsdaten) in Texten. Bei duktus Grundlage der Pseudonymisierung vor regulären externen Modellaufrufen.
BSI C5-Kriterienkatalog
auch: C5 · Cloud Computing Compliance Controls Catalog
Prüfkatalog des BSI für Cloud-Anbieter, im Gesundheitswesen relevanter Mindeststandard (u. a. § 393 SGB V). AWS Frankfurt erfüllt C5 auf Infrastruktur-Ebene.
ISO/IEC 27001
auch: ISO 27001 · Information Security Management System
Norm für Informationssicherheits-Managementsysteme, erwartete Mindestzertifizierung des Hosting-Anbieters. AWS Frankfurt ist ISO-27001-zertifiziert.
KI & Technologie
LLM — Large Language Model
auch: Sprachmodell · Large Language Model
Sprachmodell wie Claude, GPT-4 oder Gemini. duktus nutzt Claude (Anthropic) über AWS Bedrock in Frankfurt, ohne direkte API-Anbindung an US-Anbieter.
EU AI Act
auch: KI-Verordnung · AI Act
EU-Verordnung zur Regulierung von KI (ab 2025 in Stufen geltend). KI-Systeme in der Gesundheitsversorgung gelten meist als Hochrisiko-Systeme mit Transparenz- und Dokumentationspflichten.
AWS Bedrock
auch: Amazon Bedrock
Managed Service von AWS, über den Sprachmodelle in einer gewählten Region (z. B. Frankfurt) angesprochen werden. Die Verarbeitung findet damit an einem Standort in der EU statt; da AWS ein US-Mutterkonzern ist, bleibt ein behördlicher Zugriff nach US-Recht rechtlich diskutiert.
Anthropic Claude
auch: Claude · Claude Sonnet · Claude Opus
Sprachmodell-Familie von Anthropic. duktus verwendet Claude über AWS Bedrock Frankfurt, ohne Drittlandtransfer.
Speech-to-Text (STT) / ASR
auch: Automatic Speech Recognition · ASR · Spracherkennung
Automatische Umwandlung von Sprache in Text. duktus nutzt Gladia (EU-Hosting) mit Sprechertrennung; Audio wird nicht gespeichert.
Anonymisierung vs. Pseudonymisierung
auch: Anonymisierte Daten
Anonymisierung macht Re-Identifikation unmöglich und verlässt den DSGVO-Anwendungsbereich; Pseudonymisierung bleibt personenbezogen. Im Praxisalltag ist meist nur Pseudonymisierung erreichbar.
Begriff in der Praxis anwenden
Sehen Sie, wie duktus Anträge, Berichte und Verlaufsdokumentation aus diesen Begriffen automatisch erstellt.
Fragen zu einem Begriff?
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