Digitale Dokumentation in der Psychotherapie: Pflichten, Systeme und DSGVO — der Leitfaden 2026

Rechtsgrundlage: § 630f BGB erlaubt die elektronische Akte ausdrücklich

Die zentrale Norm ist § 630f BGB. Er verpflichtet Behandelnde, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die elektronische Akte ist also keine Grauzone, sondern gesetzlich gleichgestellte Option.

Drei Anforderungen aus der Norm werden in der Praxis oft übersehen — und sind direkte Anforderungen an jede Dokumentations-Software. Änderungsnachvollziehbarkeit (Abs. 1): Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und erkennbar ist, wann die Änderung erfolgte. Elektronisch heißt das: Die Software braucht eine revisionssichere Versionierung — ein Word-Dokument auf dem Praxis-PC erfüllt das nicht.

Vollständigkeit (Abs. 2): Sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse sind aufzuzeichnen — Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen.

Aufbewahrung (Abs. 3): Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen. Das System muss Daten also über ein Jahrzehnt lesbar, exportierbar und geschützt halten — auch wenn der Anbieter den Betrieb einstellt. Fragen Sie nach dem Exit-Szenario.

Daneben verankern die Berufsordnungen der Landespsychotherapeutenkammern die Dokumentationspflicht berufsrechtlich, und § 630g BGB gibt Patient:innen das Recht auf Einsichtnahme — auch das muss eine digitale Akte praktisch abbilden können.

Die vier Wege der Praxis-Dokumentation im Vergleich

Papierakte: kein IT-Risiko, keine Anbieterabhängigkeit, rechtlich unstrittig — aber hoher Zeitaufwand, keine Suche, aufwendige Einsichtnahme und Kopien, physisches Verlustrisiko sowie zehn Jahre Lagerfläche.

PVS-Standarddoku: Abrechnungsintegration, etablierte Anbieter, meist vorhandene Versionierung — aber Freitextfelder ohne Schreibunterstützung, sodass der eigentliche Formulierungsaufwand vollständig bei Ihnen bleibt.

Generische KI-Chatbots wie ChatGPT und Co.: sprachlich stark, niedrige Einstiegshürde — aber in der Standardnutzung kein für Gesundheitsdaten geeigneter Rahmen: Verarbeitung außerhalb der EU, kein passender AVV, mögliche Trainingsnutzung.

Spezialisierte KI-Doku-Tools: für Therapie-Dokumentation gebaut, mit Vorlagen wie PTV3 und Verlaufsdoku, Pseudonymisierung, EU-Hosting und AVV — allerdings ein junger Markt mit großen Qualitätsunterschieden.

Wichtig: Die Wege schließen sich nicht aus. Viele Praxen führen die Akte im PVS und nutzen ein spezialisiertes Tool nur für den Schritt, der am meisten Zeit kostet — die Formulierung von Berichten, Protokollen und Anträgen. Das fertige Dokument wandert dann in die PVS-Akte.

Was die DSGVO von digitaler Dokumentation verlangt

Therapie-Dokumentation besteht aus Gesundheitsdaten — besondere Kategorien personenbezogener Daten nach Art. 9 DSGVO, der strengsten Schutzklasse. Daraus folgen vier harte Anforderungen an jedes digitale System.

• Rechtsgrundlage und Transparenz — die Verarbeitung zum Behandlungszweck ist tragfähig begründbar, aber Patient:innen müssen nach Art. 13 DSGVO informiert werden, dass und wie digital, gegebenenfalls KI-gestützt, dokumentiert wird
• Auftragsverarbeitung nach Art. 28 — sobald ein externer Anbieter Daten verarbeitet, braucht es einen AVV; ohne AVV ist die Nutzung keine Grauzone, sondern ein Verstoß
• Technische und organisatorische Maßnahmen nach Art. 32 — Verschlüsselung bei Übertragung und Speicherung, Zugriffskontrolle, Protokollierung; Serverstandort in der EU vermeidet die Drittlandtransfer-Problematik von vornherein
• Datenminimierung — je weniger Klartext-Identifikatoren das System verarbeitet, desto kleiner das Schadenspotenzial; Pseudonymisierung vor der KI-Verarbeitung ist hier der technische Goldstandard

Acht Kriterien für die Systemauswahl

• Serverstandort und Drittlandtransfer — wo werden Daten verarbeitet und gespeichert? „EU-Server“ ist wertlos, wenn Subdienstleister außerhalb sitzen; die vollständige Subprozessoren-Liste gehört in den AVV
• AVV nach Art. 28 DSGVO — liegt ein unterschriftsreifer AVV vor, der Gesundheitsdaten explizit abdeckt?
• Trainingsdaten-Ausschluss — werden Eingaben zum Training von KI-Modellen verwendet? Die Antwort muss ein schriftliches, vertragliches Nein sein
• Pseudonymisierung beziehungsweise Anonymisierung — werden identifizierende Angaben vor der Verarbeitung automatisch erkannt und ersetzt?
• Änderungsnachvollziehbarkeit — Versionierung im Sinne von § 630f Abs. 1 BGB: Sind frühere Fassungen samt Zeitstempel rekonstruierbar?
• Export und Exit — lassen sich alle Dokumente jederzeit in offenen Formaten wie PDF exportieren? Was passiert mit den Daten bei Vertragsende oder Anbieter-Insolvenz?
• Fachliche Passung — bildet das System die tatsächlichen Dokumenttypen ab, etwa Sitzungsprotokoll, Verlaufsdokumentation, PTV3-Bericht, und zwar verfahrensübergreifend für VT, TP, AP und ST?
• Menschliche Letztverantwortung — ist der Workflow so gebaut, dass jede KI-Ausgabe redigiert und freigegeben wird, bevor sie in die Akte geht?

Einführung in der Praxis: klein anfangen

Der häufigste Fehler bei der Digitalisierung der Doku ist der Big Bang — alles auf einmal umstellen. Robuster ist der umgekehrte Weg.

• Mit einem Dokumenttyp beginnen — typischerweise dem zeitintensivsten, etwa dem Bericht an den Gutachter oder der Verlaufsdoku. Erst wenn der Workflow sitzt, erweitern
• Patient:innen-Information aktualisieren — Datenschutzinformation und gegebenenfalls Einwilligung anpassen, bevor das erste Dokument digital entsteht
• Verarbeitungsverzeichnis ergänzen — der neue Verarbeitungsvorgang gehört ins VVT: Zweck, Rechtsgrundlage, Empfänger, Löschfristen
• Parallelphase einplanen — einige Wochen doppelt fahren kostet Zeit, deckt aber Lücken auf, bevor sie in der Akte landen

duktus im Kontext

duktus ist gebaut entlang genau der oben genannten Kriterien: dauerhafte Datenhaltung auf Servern in Deutschland (ISO/IEC 27001 zertifizierte Rechenzentren des Betreibers), abgegrenzte Verarbeitungsschritte über offengelegte Unterauftragnehmer in der EU, AVV nach Art. 28 DSGVO inklusive, vertraglicher Trainingsdaten-Ausschluss, automatische Pseudonymisierung vor regulären externen Modellaufrufen und ein Redaktions-Workflow, in dem keine KI-Ausgabe ungeprüft in ein Dokument übernommen wird. Die therapeutische Letztentscheidung bleibt bei der approbierten Person, während Sie im Praxisalltag spürbar Zeit sparen.

FAQ

Ist digitale Dokumentation Pflicht? Nein. § 630f BGB stellt Papierform und elektronische Führung ausdrücklich gleich. Pflicht ist die Dokumentation selbst, nicht ihre Form. Die Wahl ist eine Frage von Effizienz und Organisationssicherheit, nicht des Rechts.

Darf ich handschriftliche Notizen einscannen und das Papier vernichten? Das sogenannte ersetzende Scannen ist rechtlich anspruchsvoll, weil die Beweiskraft des Originals verloren gehen kann. Wer es erwägt, sollte sich an anerkannten Verfahrensstandards orientieren und im Zweifel berufsrechtlichen Rat der eigenen Kammer einholen.

Wie lange muss ich aufbewahren? Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB), soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen. Für die Systemwahl heißt das: Export- und Lesbarkeitsgarantie über mindestens diesen Zeitraum.

Darf eine KI meine Dokumentation schreiben? Eine KI darf Entwürfe formulieren — die fachliche Verantwortung für den Inhalt der Akte bleibt vollständig bei Ihnen. Rechtlich entscheidend sind der DSGVO-Rahmen der Verarbeitung (AVV, Serverstandort, Trainingsausschluss) und ein Workflow mit menschlicher Prüfung jeder Ausgabe.