Verlaufsdokumentation in der Psychotherapie: Vorlage 2026 mit Struktur, Outcome-Messung und Anpassungslogik

Das Sitzungsprotokoll hält fest, was in einer Sitzung geschah. Die Epikrise fasst am Ende zusammen, was die Therapie bewirkt hat. Dazwischen liegt die Verlaufsdokumentation — der laufende Nachweis, dass sich etwas bewegt: dass die Symptomatik nachlässt oder eben stagniert, dass die geplanten Interventionen greifen oder angepasst werden mussten, dass die Prognose weiter trägt. Sie ist das Bindeglied, das aus einer Reihe von Einzelsitzungen einen nachvollziehbaren Behandlungsprozess macht.

Diese Vorlage zeigt, warum die Verlaufsdokumentation rechtlich und gutachterlich verlangt ist, welche fünf Abschnitte sie strukturieren, wie Sie den Therapieerfolg mit etablierten Instrumenten objektivieren, was pro Richtlinienverfahren hineingehört — und wie sie zur Vorarbeit für den Fortführungs- und Umwandlungsantrag wird. Wer den Aufbau der einzelnen Sitzung sucht, findet ihn im Beitrag Sitzungsprotokoll: Was rein muss; für den Behandlungsabschluss ergänzt die Epikrise-Vorlage 2026.

Was ist die Verlaufsdokumentation — und was nicht?

Die Verlaufsdokumentation ist die periodische, prozessbezogene Zusammenfassung mehrerer Sitzungen. Sie beschreibt nicht die einzelne Stunde, sondern die Entwicklung über die Stunden hinweg: Wohin bewegt sich die Symptomatik? Was ist an Zielen erreicht, was noch offen? Welche Interventionen waren wirksam, welche wurden verworfen? Sie entsteht typischerweise an Meilensteinen — vor einem Antrag, vor einer Supervision, nach einer definierten Sitzungszahl, bei einer Krisenzuspitzung — nicht zwingend nach jeder Sitzung.

Damit steht sie zwischen zwei anderen Dokumenttypen, mit denen sie oft verwechselt wird. Die folgende Tabelle grenzt sie sauber ab:

Wichtig zur Ehrlichkeit gegenüber der Rechtslage: Es gibt keine eigene Paragrafen-Norm „Verlaufsdokumentation". Sie fällt unter die allgemeine Behandlungsdokumentation nach § 630f BGB — dieser verlangt, dass sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse festgehalten werden, und dazu gehört der Verlauf. Die konkrete Ausgestaltung folgt der Fachkonvention und, für Kassenpatient:innen, der Berichtspraxis des G-BA und der KBV.

Warum Verlaufsdokumentation — der doppelte Nutzen

Rechtlich: die Dokumentationspflicht

§ 630f BGB verpflichtet zur Dokumentation sämtlicher wesentlicher Maßnahmen und ihrer Ergebnisse. Ein reines Aneinanderreihen von Einzelprotokollen erfüllt das formal — macht aber den Behandlungsverlauf nicht sichtbar. Fehlt die Verlaufsperspektive, fehlt im Streitfall der Beleg, dass die Behandlung sich an der Entwicklung der Patient:in orientiert und angepasst hat. Auch die Berichtigungs- und Versionierungslogik des § 630f Abs. 1 BGB gilt hier: Korrekturen sind erlaubt, aber der ursprüngliche Eintrag muss erkennbar bleiben. Und die Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB) umfasst die Verlaufsdoku ebenso wie jedes Einzelprotokoll.

Gutachterlich: die Nachvollziehbarkeit

Der praktisch wichtigste Grund liegt außerhalb des Streitfalls: Bei Fortführungs- und Umwandlungsanträgen prüfen Gutachter:innen weniger neue Informationen als vielmehr, ob der bisherige Verlauf den weiteren Aufwand rechtfertigt. Wer die Behandlung durchgehend verlaufsorientiert dokumentiert hat, muss den Antrag nur noch verdichten. Wer es nicht getan hat, rekonstruiert am Wochenende aus dünnen Notizen — mit dem Risiko, dass die rote Linie fehlt, die der Antrag braucht.

Die fünf Kernabschnitte — Vorlage mit Formulierungshilfen

Eine belastbare Verlaufsdoku beantwortet fünf Fragen in fester Reihenfolge. Pro Abschnitt finden Sie hier die Leitfrage und einen Beispielsatz als Ausgangspunkt. Alle Zahlen in den folgenden Beispielen sind fiktive Fallbeispiele zur Illustration, keine belegten Kennwerte.

1. Aktuelle Symptomatik und Veränderung

Nicht der Zustand allein, sondern der Zustand im Vergleich zur letzten Verlaufsmarke. Was hat sich gebessert, was ist gleich geblieben, was hat sich zugespitzt? Der Delta-Gedanke ist der Kern dieses Abschnitts.

„Gegenüber der Baseline zu Behandlungsbeginn hat sich die depressive Symptomatik deutlich reduziert: Antrieb und Tagesstruktur sind stabiler, die morgendliche Grübelneigung tritt seltener und kürzer auf. Fortbestehend sind sozialer Rückzug und eine reduzierte Freudfähigkeit. Neu aufgetreten sind belastungsabhängige Schlafstörungen im Kontext einer beruflichen Umstrukturierung."

2. Prozess und Interventionen

Womit wurde in der zurückliegenden Phase gearbeitet — und wie hat die Patient:in darauf reagiert? Dieser Abschnitt ist der verfahrensspezifischste (siehe unten). Er verknüpft die geplanten Methoden aus dem Behandlungsplan mit dem, was tatsächlich geschah.

„Schwerpunkt der letzten acht Sitzungen war der Aktivitätenaufbau mit Wochenprotokollen sowie die kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Schuldkognitionen. Die Verhaltensaktivierung wurde gut angenommen und zeigte spürbare Stimmungseffekte; die kognitive Arbeit verläuft langsamer, da die Patient:in dysfunktionale Bewertungen zunächst schwer als solche erkennt."

3. Zielerreichung

Ein expliziter Abgleich mit den im Behandlungsplan formulierten Therapiezielen. Am tragfähigsten ist ein Status pro Ziel — erreicht, in Bearbeitung, noch offen — statt einer pauschalen Erfolgsaussage.

„Ziel 1 (Aufbau regelmäßiger angenehmer Aktivitäten): weitgehend erreicht, drei feste Aktivitäten pro Woche etabliert. Ziel 2 (Reduktion der Schuldkognitionen): in Bearbeitung, erste Distanzierung gelingt situativ. Ziel 3 (Aufbau eines stabilisierenden sozialen Netzes): noch offen, wird ab der nächsten Phase mit sozialem Kompetenztraining adressiert."

4. Schwierigkeiten und Strategieanpassung

Der Abschnitt, den unsichere Berichte gerne weglassen — und der gerade deshalb Qualität zeigt. Wo hakte es, und was haben Sie daraufhin geändert? Eine dokumentierte Anpassung ist kein Scheitern, sondern der Beleg für einen reflektierten, an der Patient:in orientierten Prozess.

„Die zunächst geplante Exposition in sozialen Situationen erwies sich als verfrüht, da die Patient:in noch nicht über ausreichende Bewältigungsstrategien verfügte. Konsequenz: Vorschaltung eines expliziten Kompetenzaufbaus, Exposition auf die zweite Behandlungshälfte verschoben. Der Behandlungsplan wurde entsprechend angepasst und mit der Patient:in besprochen."

5. Prognose-Revision

Die Prognose aus dem Erstantrag ist eine Momentaufnahme. Die Verlaufsdoku prüft sie: Bestätigt sich die günstige Einschätzung? Verschiebt sich der erwartete Zeithorizont? Zeichnet sich ein Umwandlungsbedarf ab? Diese Revision ist der direkte Anknüpfungspunkt für einen etwaigen Folgeantrag.

„Die günstige Ausgangsprognose bestätigt sich. Das Tempo der kognitiven Bearbeitung legt jedoch nahe, dass das bewilligte Kurzzeitkontingent nicht ausreichen wird, um die noch offenen sozialen Ziele zu erreichen. Eine Umwandlung in Langzeittherapie zeichnet sich als indiziert ab und wird rechtzeitig vorbereitet."

Outcome objektivieren — ohne Zahlen zu erfinden

„Deutliche Besserung" ist eine klinische Einschätzung — überzeugend wird sie, wenn ein standardisiertes Instrument sie stützt. In der Praxis etabliert sind unter anderem das BDI-II (Beck-Depressions-Inventar) und der PHQ-9 für depressive Symptomatik sowie der GAD-7 für generalisierte Angst. Der Wert dieser Verfahren liegt in der Wiederholung: Ein Score zu Beginn, ein Score im Verlauf — die Differenz macht Veränderung sichtbar und nachvollziehbar.

Zwei Regeln zur Redlichkeit: Erstens dokumentieren Sie nur Scores, die Sie tatsächlich erhoben haben — ein Zahlenwert in der Akte ist eine Tatsachenbehauptung, keine Formulierungshilfe. Zweitens ersetzt kein Score die klinische Einschätzung; er ergänzt sie. Ein Beispiel für die Formulierung im Verlauf — die konkreten Werte hier sind ein fiktives Fallbeispiel:

„Zur Verlaufskontrolle wiederholte Erhebung des PHQ-9: Ausgangswert zu Behandlungsbeginn im Bereich einer mittelgradigen Episode, aktueller Wert im Bereich einer leichten Symptomatik. Der objektivierte Verlauf deckt sich mit dem klinischen Eindruck einer stabilen, wenn auch noch nicht vollständigen Remission."

Verfahrensspezifisch dokumentieren

Der Prozessteil einer Verlaufsdoku sieht in jedem Richtlinienverfahren anders aus, weil das zugrunde liegende Störungs- und Veränderungsmodell ein anderes ist.

VT — Verhaltenstherapie

Der Verlauf wird entlang des SORKC-Modells dokumentiert: Haben sich auslösende Situationen verändert, greifen neue Reaktionsalternativen, hat sich das Verstärkungsmuster verschoben? Zielerreichung wird verhaltensbezogen und möglichst messbar beschrieben (Häufigkeit, Dauer, Skalenwert), Interventionen konkret benannt — Exposition, Verhaltensaktivierung, kognitive Umstrukturierung, soziales Kompetenztraining.

TP / AP — psychodynamische Verfahren

Der Verlauf orientiert sich am zentralen Fokus bzw. Konflikt: Wie entwickelt sich die Bearbeitung des im Antrag formulierten Konflikts? Was zeigt sich in Übertragung und Gegenübertragung? Bei der analytischen Psychotherapie kommt die strukturelle Perspektive hinzu — Veränderungen auf der Konflikt- und Strukturachse. Statt Skalenwerten stehen hier die Verschiebung der Konfliktdynamik und die zunehmende Mentalisierungsfähigkeit im Vordergrund.

ST — Systemische Therapie

Der Verlauf wird auf der Systemebene beschrieben: Welche aufrechterhaltenden Interaktionsmuster haben sich verändert, welche Ressourcen im System wurden aktiviert, wie hat sich die Symptomatik im Beziehungskontext verschoben? Interventionen wie zirkuläres Fragen, Reframing oder Skulpturarbeit werden mit ihrer Wirkung auf das System dokumentiert — nicht nur mit ihrer Wirkung auf die Indexpatient:in.

Von der Verlaufsdoku zum Folgeantrag

Hier zahlt sich die durchgehende Verlaufsdokumentation aus. Beide Folgeanträge speisen sich direkt aus ihren Abschnitten:

• Fortführungsantrag — beantragt weitere Sitzungen innerhalb desselben Verfahrens (z. B. nach Ausschöpfung des bewilligten Langzeitkontingents). Er lebt vom aktualisierten Befund (Abschnitt 1), dem Stand der Zielerreichung (Abschnitt 3) und der Begründung, warum die weitere Behandlung indiziert ist (Abschnitte 4 und 5). Details zum Aufbau: Fortführungsantrag im Glossar.
• Umwandlungsantrag — beantragt den Übergang von Kurzzeit- zu Langzeittherapie. Er muss zeigen, was in der Kurzzeittherapie erreicht wurde und warum die Erweiterung nötig ist — genau die Delta- und Prognose-Logik der Abschnitte 1, 3 und 5. Details: Umwandlungsantrag im Glossar.

In beiden Fällen gilt: Der Antrag wiederholt nicht die Verlaufsdoku, er verdichtet sie auf die entscheidungsrelevanten Punkte. Wie die Argumentation gegenüber Gutachter:innen aufgebaut ist, zeigt der Bericht an den Gutachter (PTV3).

Häufige Fehler in der Verlaufsdoku

1. Nur Zustand, kein Delta. „Patient:in weiterhin depressiv" beschreibt eine Momentaufnahme, keinen Verlauf. Der Vergleich zur letzten Marke fehlt.
2. Kein Zielabgleich. Wer die Therapieziele aus dem Behandlungsplan nicht wieder aufgreift, kann Zielerreichung nicht belegen — und der Folgeantrag steht auf dünnem Grund.
3. Schwierigkeiten kaschiert. Ein Verlauf ganz ohne Reibung wirkt weniger glaubwürdig, nicht mehr. Dokumentierte Anpassungen sind ein Qualitätsmerkmal.
4. Scores ohne Erhebung. Ein Zahlenwert, der nicht auf einer tatsächlichen Testung beruht, ist eine falsche Tatsachenbehauptung in der Akte.
5. Prognose eingefroren. Wird die Ausgangsprognose nie überprüft, verpasst man den richtigen Zeitpunkt für Umwandlung oder Fortführung.

Wo KI unterstützen darf — und wo nicht

KI kann die Verlaufsdoku spürbar beschleunigen, aber nur in redaktioneller Rolle: Aus Ihren Stichworten und den bisherigen Sitzungsprotokollen eine strukturierte Verlaufszusammenfassung entlang der fünf Abschnitte formulieren, den Sprachstil glätten, die Zielerreichung übersichtlich gegenüberstellen. Was KI nicht übernehmen darf: die klinische Einschätzung der Veränderung, die Prognose-Revision und jede Bewertung, die ein fachliches Urteil voraussetzt. Die Regel aus dem PTV3-Leitfaden gilt hier identisch: Was Sie als Fachperson entschieden haben, darf die KI formulieren — was erst entschieden werden muss, entscheiden Sie. Die Freigabe jeder Ausgabe liegt bei Ihnen.

duktus im Kontext

duktus ist ein Forschungspilot für KI-gestützte Psychotherapie-Dokumentation mit wissenschaftlicher Begleitung der Leuphana Universität Lüneburg. Die Verlaufsdokumentation ist als eigener Vorlagentyp entlang der fünf Kernabschnitte aufgebaut: Sie geben Stichworte und die bisherigen Protokolle ein, die KI liefert einen strukturierten Entwurf, den Sie redigieren und freigeben. Die Verarbeitung findet ausschließlich auf deutschen Servern statt (Frankfurt, ISO 27001), ein AVV nach Art. 28 DSGVO liegt bei, vor jeder KI-Verarbeitung greift die automatische NAD-Pseudonymisierung, und der Redaktions-Workflow stellt sicher, dass keine KI-Ausgabe ungeprüft in die Akte gelangt. Während der Forschungsphase ist der Pilotzugang für Praxen kostenfrei — im Austausch für strukturiertes Feedback an die Forschung.

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Quellen

• Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), § 630f (Dokumentation der Behandlung) — Abs. 1 (Berichtigungen und Versionierung), Abs. 3 (Aufbewahrung zehn Jahre nach Behandlungsabschluss); § 630g (Einsichtnahme in die Patientenakte).
• Strafgesetzbuch (StGB), § 203 (Verletzung von Privatgeheimnissen / Schweigepflicht).
• Gemeinsamer Bundesausschuss. Psychotherapie-Richtlinie (aktuelle Fassung) — Berichtspflicht bei Fortführungs- und Umwandlungsanträgen.
• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). PTV-Formulare und Ausfüllhilfen zur Richtlinienpsychotherapie.
• ICD-10-GM (aktuelle Fassung) — Diagnosekodierung im Verlauf.
• AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde (aktuelle Fassung), Hogrefe.
• Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), Art. 9 (besondere Kategorien personenbezogener Daten), Art. 28 (Auftragsverarbeitung), Art. 32 (Sicherheit der Verarbeitung).